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Atendimento Pré-Hospitalar (APH) Adriana Mandelli Garcia Enfermeira do Corpo de Bombeiros do Estado de São Paulo e gerente de Enfermagem da BEM Emergências. [email protected] 17/01/2012 |
O atendimento pré-hospitalar (APH) é destinado às vítimas de trauma, violência urbana, mal súbito e distúrbios psiquiátricos. Visa estabilizar o paciente de forma eficaz, rápida e com equipe preparada para atuar em qualquer ambiente e remover o paciente para uma unidade hospitalar.
Em 2002, tendo em vista o crescimento da demanda por serviços de urgência e emergência e ao real aumento do número de acidentes e da violência urbana, o Ministério da Saúde aprovou a regulamentação técnica dos sistemas estaduais de Urgência e Emergência, por meio da Portaria 2048, ratificando que esta área constitui-se em um importante componente da assistência à saúde. No ano seguinte, a Portaria 1864/GM deu início à implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192) nas modalidades suporte básico e avançado de vida, atuação desenvolvida em todo o território brasileiro pelos Estados em parceria com o Ministério da Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde. A Enfermagem ainda conta com a Resolução Cofen 375/2011, que dispõe sobre a presença do enfermeiro no Atendimento Pré-Hospitalar e Inter-Hospitalar, em situações de risco conhecido ou desconhecido.
No Brasil, o APH envolve o Corpo de Bombeiros, o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) e também as empresas particulares. A enfermagem participa em todas essas vertentes e como em qualquer outra área do cuidar, deve estar alicerçada em conhecimento, capacitação técnica e humanização.
A enfermeira Adriana Mandelli Garcia tem em seu currículo a experiência em atendimento a vítimas de urgências clínicas e traumáticas. Em mais de uma década de atuação no APH, é ela quem nos relata nessa entrevista a atividade prestada pela enfermagem, a importância da equipe nas ruas e os avanços neste serviço. Hoje, Adriana Mandelli é enfermeira do Corpo de Bombeiros do Estado de São Paulo e também é gerente de Enfermagem da BEM Emergências Médicas, estando diariamente no serviço público e privado do APH.
No que consiste o serviço de atendimento pré-hospitalar (APH)?
O nome pré-hospitalar caracteriza-se pelo atendimento à vítima antes da mesma chegar ao hospital, podendo ser em locais habitados normalmente (ruas, residências, comércios etc.), locais de difícil acesso como buracos, galerias fluviais, escombros e outros, além do atendimento aquático; logicamente, para isso, a equipe requer treinamento. Nestes locais iniciamos a prestação do serviço de saúde básico ou avançado. Após estabilização, a vítima é encaminhada para o hospital por meio do melhor recurso disponível, entre eles ambulância, helicóptero ou lancha.
Quais as principais atribuições do enfermeiro que atua nesta área?
A atribuição do enfermeiro dependerá da unidade em que ele estiver atuando, porém, para que os internautas do Portal tenham uma ideia do que o enfermeiro desenvolve na área de APH, apresento algumas atribuições da minha vivência.
- Supervisionar e avaliar as ações de enfermagem da equipe no atendimento Pré-Hospitalar Móvel;
- Prestar cuidados de enfermagem de qualquer complexidade técnica a pacientes com ou sem risco de vida, que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas;
- Ministrar treinamento e/ou participar dos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde em urgências e emergências;
- Fazer controle de qualidade do serviço nos aspectos direcionados a pessoas e equipamentos inerentes à profissão, estabelecendo e controlando indicadores.
Dentro da área de APH, quais os segmentos possíveis de atuação do profissional de enfermagem?
O mercado de trabalho está cada vez mais diversificado e ele pode atuar em transporte aéreo, terrestre - que são os mais comuns - além de estádio esportivo, shopping center, academia, resort, parque de diversões, grupo de turismo de aventura com rafting, arvorismo, escaladas, além de comunidades desenvolvendo o treinamento da pessoa leiga que gostaria de ser treinada para iniciar o atendimento de uma vítima, até mesmo em companhias aéreas para desenvolvimento da equipes de voo. Ressalto ainda a importância da presença do APH em eventos futebolísticos. A Lei 10671/03, conhecida como Estatuto do Torcedor, determina a presença de dois enfermeiros e um médico presentes no local de jogo a cada dez mil torcedores.
Como acontece o chamado do APH?
O fluxo basicamente parte do solicitante, que liga para uma central (192 ou 193) contando o motivo e descrevendo a localização do atendimento a ser prestado. No momento do contato com a central segue-se um questionário de perguntas necessárias para enviar o recurso mais indicado. Simultaneamente, um médico poderá iniciar uma conversar com o solicitante, em paralelo ao serviço indicado estar a caminho do atendimento. A primeira equipe a chegar ao local posiciona a central sobre a atual realidade e as necessidades para o bom andamento (seja para a suspensão de luz no local, por exemplo, ou uma solicitação de policiamento ou mesmo de trânsito). A partir daí, inicia-se o atendimento da vítima determinando à central qual o recurso necessário, se hospital primário ou terciário, de acordo com a condição e necessidade da mesma.
“A primeira equipe a chegar ao local posiciona a central sobre a atual realidade e as necessidades para o bom andamento”
Como é dividido o atendimento?
Básico e avançado. O atendimento básico envolve as manobras/técnicas iniciais de atendimento necessárias e fundamentais até que se determine a necessidade ou não de acessar o paciente com maior "invasão", seja ela intubação, acesso venoso, administração de drogas e outras que se fazem necessárias para um bom prognóstico. Todos os estados brasileiros deveriam proporcionar à população as duas opções, porém a realidade atual não é esta. Qual serviço será enviado ao local de atendimento é determinado no momento da triagem, diante da gravidade da situação e o número de vítimas envolvidas. Assim, feita a triagem, determina-se o melhor recurso a ser enviado, se o básico ou o avançado.
Existe um protocolo nacional de atendimento?
O Brasil segue é o modelo americano, criado em 1990 por representantes da American Heart Association (AHA), da European Resuscitation Council (ERC), da Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC) e da Australian Resuscitation Council (ARC). Ele nasceu da necessidade de se criar nomenclatura na ressuscitação e pela falta de padronização de linguagem nos relatórios relativos à parada cardíaca em adultos em ambiente extra-hospitalar. Em 1992, durante a conferência internacional "Resuscitation 92", Brighton, na Inglaterra, propôs-se uma cooperação internacional contínua por meio de um comitê de ligação permanente, multidisciplinar, para diretrizes na área. Assim, ficou determinado que o “LS” life support seria a maneira de disseminar e padronizar os atendimentos no APH. Nos dias atuais são esses protocolos que vigoram pelas Américas e Europa, claro que cada local com suas peculiaridades. No Brasil, em 1976, o médico Ari Timerman despertou interesse sobre ressuscitação e teve acesso aos protocolos da AHA. Logo depois, John Cook Lane trouxe ao Brasil os primeiros cursos de ressuscitação e publicou os primeiros livros na língua portuguesa. Em seguida, os cursos começaram a ser ministrados no Brasil em parceria com o Hospital Albert Einstein. Os protocolos estão disponíveis para acesso no site da AHA - www.heart.org .
Como é realizado o registro de Enfermagem dos atendimentos prestados?
Ao final do atendimento o registro deve ser feito por todos os profissionais envolvidos no caso. Durante a entrega do paciente, orienta-se colher assinatura do profissional que dará continuidade ao atendimento à vítima. Este prontuário deve ser preenchido em duas vias, no mínimo, permitindo que uma fique para a instituição de APH e a segunda via siga para o destino do paciente.
Com relação aos pertences do paciente, vale acrescentar que documentos, dinheiro, joias etc. deverão ser relacionados e transferidos a um familiar ou à enfermagem que irá receber o paciente. No momento do socorro o enfermeiro é o responsável em cuidar dos pertences do paciente e esse "rol de valores" deve ser feito por duas pessoas, o profissional da enfermagem e uma testemunha.
Como deve ser composta uma unidade de APH?
O mínimo que a unidade deve ter é o que está previsto na Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde, e serve para todas as modalidades, o que difere é a tipo de ambulância que determina o que a mesma deve conter, sendo Ambulância de Transporte (Tipo A), Ambulância de Suporte Básico (Tipo B), Ambulância de Resgate (Tipo C), Ambulância de Suporte Avançado (Tipo D), Aeronave de Transporte Médico (Tipo E), Embarcação de Transporte (Tipo F).
Porém, existem peculiaridades tanto no perfil de pacientes que atendemos como em inovações da indústria farmacológica, de materiais em saúde e tecnologias que facilitam as técnicas aplicadas e garantem maior segurança para ambos os lados, agregando na eficácia e no sucesso do atendimento.
Como você iniciou a sua atividade profissional e por que partiu para esta especialização?
A formação de enfermeira foi praticamente uma escolha dos meus pais. Realizei teste de aptidão e também segui a opinião deles. Finalizei a graduação ainda muito nova e iniciei na área hospitalar. Certa vez, fui com minha mãe em uma consulta médica e no meio da consulta, o médico deixou de nos atender e iniciou o socorro a uma paciente de parada cardiorrespiratória. Como a equipe estava um tanto atrapalhada, eu me ofereci para ajudar. Coincidentemente, a paciente voltou a viver. Eu me senti extremamente satisfeita e surpresa, pois eu ainda não havia passado por esta situação. Decidi, aí, que queria atuar em pronto-socorro. Fui em busca do meu desejo. Após alguns anos nesta atividade, percebi que eu queria mais do que esperar, eu queria chegar na pior situação em que um indivíduo possa estar. Conclui mestrado na USP voltado para parada cardiorrespiratória e busquei, incansavelmente, o concurso do GRAU (vinculado ao Corpo de Bombeiros), cujo trabalho faço há oito anos. Além disso, também atuo junto à BEM Emergências Médicas há 13 anos.
“percebi que eu queria mais do que esperar, eu queria chegar na pior situação em que um indivíduo possa estar”
Como está a especialização em Emergência atualmente no Brasil? Você considera esta uma área promissora?
As universidades estão evoluindo e este tema atualmente é desenvolvido em sua maioria. Existem já muitos cursos lato sensu de especialização na área. Inclusive os enfermeiros já se mobilizaram e criaram uma associação específica que se chama COBEEM – Colégio Brasileiro de Enfermagem em Emergência, da qual fui presidente. Noto que aumentou a procura pelo campo de estágio nesta área e há muitos profissionais que se identificam com a atuação no APH. O Brasil tem se adaptado rotineiramente aos protocolos americanos, temos legislação aplicável, relativamente atualizada, e órgãos de fiscalizações atuantes neste mercado.
Quais são os principais cursos que enfermeiros e técnicos em Enfermagem devem ter em seus currículos?
Os cursos para enfermeiros mais recomendados para APH e conhecidos pela sua qualidade são os LS (life support): BLS (basic life support), ACLS (Advanced life support), PHTLS (pré-hospital life support) e PALS (pediatric advanced life support). Eles são desenvolvidos em vários sítios de treinamento e na sua maioria em grandes hospitais como o Albert Einstein, Sírio Libanês, HCor, em São Paulo, por exemplo, e em universidades como Anhembi Morumbi e outras instituições que se vincularam a AHA, pois é ela quem controla a qualidade dos cursos. O Funcor, por exemplo, que é credenciado na AHA, oferece esses cursos.
Quais são as dificuldades vivenciadas pelo serviço?
Elas se iniciam, em algumas vezes, no próprio endereço da vítima, devido ao crescimento descontrolado, prejudicando o planejamento viário e, consequentemente, retardando a chegada do socorro no endereço. Outra dificuldade é o acesso à vítima em locais inóspitos, onde lançamos mão de equipamentos para salvamento em altura ou água, ou mesmo necessitamos ter um condicionamento físico para transpor as barreiras encontradas. No destino final do paciente, encontramos dificuldades no treinamento das equipes, disponibilidades de leitos e recebimento adequado do paciente.
O que de novidade e inovação está surgindo direcionado ao atendimento de emergência?
As máscaras laríngeas são dispositivos que agregam no atendimento, o DEA (desfibrilador externo automático) está cada vez mais sedimentado no mercado, e as drogas, como a vasopressina, que têm um efeito espetacular na parada cardiorrespiratória, além de materiais hemostáticos e dispositivos tecnológicos que facilitam a comunicação.
Como é a relação e a atuação da equipe de atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar?
Infelizmente, não é muito boa. Os motivos são diversos, e de ambos os lados. Creio que o maior ‘tendão de Aquiles’ seja a lotação dos hospitais públicos e falta de mão-de-obra para atender toda a demanda. Acredito que melhor remuneração, redução da jornada e melhores condições de trabalho no serviço público são fatores que podem, e muito, contribuir para um atendimento público de maior qualidade e melhor entrosamento entre os serviços.
Os riscos ocupacionais estão muito presentes no cotidiano intra e extra-hospitalar. Como evitar possíveis riscos no APH?
Quanto aos riscos, realmente são muitos. As instituições desenvolvem treinamentos relacionados e orientações formais, além, é claro, da entrega do equipamento quando o mesmo é individual. As medidas de segurança na saúde estão contempladas na NR-32, e em situações específicas, como salvamento na água, devemos contar com equipamentos próprios de segurança, como apito, boia, corda etc. Outro exemplo, para salvamento em altura, é necessário contar com mosquetões, cordas, fita, baudrier (cadeirinha), descensor etc.
Após um resgate, é necessário reposição do material, limpeza e higienização do veículo. Como se dá este processo?
Esse processo geralmente tem início no hospital de destino do paciente. Ele é executado pela equipe da ambulância. A reposição é necessária e fundamental para que o veículo esteja no QRV (linguagem de rádio que caracteriza que a equipe está pronta para próximo atendimento). A limpeza geralmente é realizada pela enfermagem, porém o motorista e o médico muitas vezes colaboram. A técnica utilizada é a mesma praticada em hospitais e os produtos também são os mesmos. Nós seguimos o procedimento conforme Portaria 2048 do Ministério da Saúde, que diz:
Limpeza e desinfecção da Ambulância:
Limpeza
a) Remover todos os materiais utilizados no atendimento ao paciente;
b) Desprezar gazes, ataduras úmidas e contaminadas com sangue e/ou outros fluídos corporais em sacos plásticos branco, descartando o mesmo no lixo hospitalar;
c) Materiais perfurocortante eventualmente utilizados devem ser desprezados em recipiente adequado;
d) Sangue e demais fluídos devem ser cobertos com uma camada de organoclorado em pó, removendo-se, após 10 minutos de contato, com papel toalha;
e) Lavar as superfícies internas com água e sabão neutro iniciando sempre pelo teto, indo para as paredes, mobílias e piso, da frente do compartimento de transporte de pacientes em direção à porta traseira.
Desinfecção
a) Friccionar, por três vezes, álcool etílico 70% nas superfícies não sujeitas à corrosão, exceto superfícies acrílicas ou envernizadas, ou utilizar outro produto disponível para a completa desinfecção;
b) Periodicamente a cada sete dias realizar uma limpeza e descontaminação mais ampla;
c) Quando efetuar o transporte de pacientes com doenças infectocontagiosas (Aids, hepatite, Tuberculose, Meningites etc) realizar, obrigatoriamente, a completa desinfecção da ambulância, materiais e equipamentos utilizados.
Quais competências devem ter os profissionais que estão começando a atuar em APH?
Eles devem ter competências de aspecto cognitivo, técnico, social e afetivo necessários para a execução desta atividade, além de equilíbrio emocional e autocontrole para atuar frente aos desafios. O enfermeiro, principalmente, para liderar uma equipe em APH, em minha opinião, deve ser participativo, presente e flexível, mas não perder o foco dos resultados qualitativos e quantitativos, bem como utilizar criatividade para inovar e se atualizar.
No seu cotidiano como você se relaciona com o SAMU e qual a sua percepção sobre este serviço?
O Corpo de Bombeiros e o SAMU hoje em dia trabalham juntos em muitos atendimentos. A minha equipe embarca na ambulância deles, até porque o carro que usamos no bombeiro é um veículo blazer e não seria possível colocar um paciente adequadamente. No dia-a-dia percebo várias tentativas de melhoria de escalas, melhorias no treinamento, aproximação das equipes do SAMU com os bombeiros e a adoção de materiais e equipamentos de ponta.
Destaco também a busca constante da melhoria do tempo-resposta de atendimento, afinal “tempo é vida”. Atualmente, na cidade de São Paulo, a meta entre a solicitação e a chegada da equipe ao local da ocorrência é 10 minutos.
Garcia AM. Atendimento Pré-Hospitalar (APH). Portal da Enfermagem [internet]. 2012 jan [acesso em dia/mês/ano]. Disponível em: http://www.portaldaenfermagem.com.br/entrevistas_read.asp?id=77