Saúde Mental Dorisdaia Carvalho de Humerez Enfermeira, avaliadora do Sinaes (BASis)/MEC, membro da Câmara Técnica de Pesquisa do Cofen [email protected] 14/09/2011

No momento em que o Brasil comemora dez anos de Reforma Psiquiátrica, o Portal da Enfermagem apresenta o universo da saúde mental e a atuação da enfermagem na visão da professora Dorisdaia Carvalho de Humerez, especialista em assistência psiquiátrica, cuja luta sempre foi no sentido de mudar a realidade da saúde mental no Brasil.

Embora seja um processo denso e de longo prazo, a política de saúde mental brasileira está em desenvolvimento e a principal sustentação da Reforma Psiquiátrica é o movimento de luta antimanicomial. Mas, embora haja avanços inegáveis aos direitos dos usuários da saúde mental no país, inclusive com a transformação no tratamento e na assistência, a Reforma Psiquiátrica enfrenta muitos desafios, que vão além de questões políticas, para sua consolidação efetiva.

Para Dorisdaia, a Reforma Psiquiátrica é projeto de horizonte democrático e participativo e exige mudança no trabalho dos profissionais da saúde. “Temos que produzir novas práticas para a construção de uma sociedade mais tolerante para com a diversidade”.

A entrevista pretende clarear o olhar da Enfermagem sobre a saúde mental, apresentando a atual visão da assistência, que trata a internação hospitalar como exceção e não como regra, apresentando o modelo humanizado por meio dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), que hoje já somam mais de 1.600 em todos os estados, além do Programa Saúde da Família, das Casas de Acolhimento Transitório (CATs), dos Consultórios de Rua e das Comunidades Terapêuticas, cuja atuação da enfermagem é efetiva em todos esses serviços.

O que a levou seguir a carreira na área psiquiátrica?
Conclui a graduação na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP-USP) e iniciei a carreira profissional como docente em Enfermagem do Adulto na mesma instituição.  Lá também ingressei no primeiro curso de pós-graduação stricto sensu na área de Enfermagem Psiquiátrica. Por motivos pessoais, mudei-me para São Paulo e ingressei na pós-graduação USP. Prestei concurso público na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) para docência em Enfermagem Psiquiátrica e lá fui docente por 23 anos, vivenciando cotidianamente a assistência psiquiátrica e lutando pela mudança de paradigmas na área. Conclui Mestrado em 1989, e já naquela época minha dissertação foi intitulada: ”Enfermagem e loucura: Visão do ser louco no cotidiano da instituição manicomial e os reflexos na prática de Enfermagem“. Minha carreira sempre foi voltada para esta área, tanto que ajudei a elaborar o curso de pós-graduação lato sensu em Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica da Unifesp, por onde já foram formados mais de 250 enfermeiros. Em 1996, ao concluir o Doutorado pela USP, elaborei minha tese centrada no tema “Em busca de lugares perdidos: Assistência ao doente mental revelada através de histórias de vida”. Fui supervisora de um número expressivo de enfermeiros que atuam na assistência pós-reforma psiquiátrica. Atualmente, tenho participado de grupos de pesquisas, bancas de mestrado e conferências no estado do Amazonas, pois lá a rede alternativa de saúde mental, pós-reforma, tem tido passos muito lentos. Minha atividade visa buscar estratégias para melhorar a assistência das pessoas com transtorno mental. Hoje, estou como representante do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) participando com a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão da elaboração de uma cartilha de direitos às pessoas com transtorno mental. 

A senhora poderia nos contar um pouco sobre o percurso da Reforma Psiquiátrica no Brasil?
A Reforma Psiquiátrica brasileira tem uma história própria, inscrita num contexto internacional de mudanças pela superação da violência asilar. O ano de 78 é identificado como o início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos no país. Foi o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental, formado por trabalhadores de Saúde Mental, associações de familiares, sindicalistas, associações de profissionais e foi movimento social que passou a denunciar a violência dos manicômios, mercantilização da loucura e hegemonia da rede privada de assistência.
Começam a surgir às primeiras propostas para a reorientação da assistência e em 87 foi realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental, RJ e neste mesmo ano foi criado o 1º Centro de Assistência Psicossocial no Brasil em SP, como iniciativa de Luis Cerqueira. Em 89, houve o Processo de intervenção pela Secretaria Municipal de Santos (SP) na Casa de Saúde Anchieta. A experiência do município de Santos, que desenvolveu a construção de uma rede de serviços substitutivos ao manicômio, por suas características inovadoras, é reconhecidamente o marco no processo de Reforma Psiquiátrica Brasileira, pois se trata da primeira demonstração concreta de que a Reforma era possível e exequível.
No campo legislativo, em 89 é apresentado o Projeto de Lei do Deputado Federal Paulo Delgado que dispunha sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica compulsória. Em 92, os movimentos sociais, inspirados pelo Projeto Lei Paulo Delgado, conseguem aprovar em vários estados brasileiros as 1ª leis e já se inicia a substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por rede integrada de atenção à Saúde Mental.
A partir destes movimentos o Ministério da Saúde acompanha as diretrizes de construção da Reforma Psiquiátrica. O compromisso firmado pelo Brasil na Declaração de Caracas e II Conferência Nacional de Saúde Mental passam a entrar em vigor e as 1ª normas federais regulamentando a implantação de serviços alternativos, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) e as 1ª normas para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos.
Após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, a Lei n. 10.216 foi finalmente sancionada pelo Presidente da República em 6 de abril de 2001, lei esta que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. A lei em questão proíbe, em todo o Brasil, a construção de novos hospitais psiquiátricos e a contratação pelo serviço público de leitos e unidades particulares deste tipo; estabelece que os tratamentos devam ser realizados, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental e, como finalidade primordial, procura a reinserção social do doente mental em seu meio. A internação só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. No contexto da promulgação da lei e da realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental, no mesmo ano, a política de Saúde Mental, alinha-se com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica. A Reforma passa a consolidar-se e vai tendo sustentação e visibilidade.

Quais são os seus avanços?
Considero um grande avanço, o declínio contínuo do número de leitos em hospitais psiquiátricos e simultaneamente à diminuição do número de leitos hospitalares, que tem ocorrido paralelo à ampliação dos CAPs e de outros serviços alternativos de assistência. Temos o programa De Volta Para Casa, que constitui um conjunto de medidas integradas de atendimento, tratamento e amparo aos pacientes com transtorno mental que são ações determinadas pelo Ministério da Saúde. O programa consiste em um auxílio financeiro para pacientes que receberam alta hospitalar, após histórico de longa permanência em internação psiquiátrica. Este programa prepara a pessoa para seu retorno a vida social e lhe garante o resgate à cidadania, visto que possibilita, inclusive, que ele seja um consumidor.
Ainda a rede de atenção integrada em saúde mental conta com assistência das equipes de Estratégia de saúde da família, das Casas de Acolhimento Transitório, de Consultórios de Rua, entre outros, o que pouco a pouco vai fazendo com que um maior número de pessoas com transtorno mental não sejam penalizadas e fiquem presas, por longos períodos.

E os principais desafios?
Algumas considerações devem ser feitas a respeito de dois desafios cruciais da Reforma, que são também os desafios do SUS. Sem a potencialização da rede básica ou atenção primária de saúde, para a abordagem das situações de saúde mental, não é possível desenhar respostas efetivas para o desafio da acessibilidade.
Estima-se que 3% da população necessitam cuidados contínuos em saúde mental, em função de transtornos severos e persistentes (psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves, deficiência mental com grave dificuldade de adaptação). A magnitude do problema (no Brasil, cerca de 5 milhões de pessoas) exige uma rede de cuidados densa, diversificada e efetiva. Ainda temos transtornos graves associados ao consumo de álcool e outras drogas (exceto tabaco) que atingem 12% da população acima de 12 anos, sendo o impacto do álcool dez vezes maior que o do conjunto das drogas ilícitas.
A qualidade do atendimento deve ser garantida em todas as regiões do país, mesmo as mais carentes e distantes dos centros universitários, e pode ser assegurada através de um forte programa de capacitação, supervisão e formação de multiplicadores. O distanciamento entre as instituições de formação e pesquisa e a saúde pública, no Brasil, agrava as carências de formação e qualificação de profissionais.
Outro grande desafio para o processo de consolidação da Reforma Psiquiátrica Brasileira é a formação de recursos humanos, pois devem ser capazes de superar o paradigma da tutela do louco e da loucura. O processo da Reforma psiquiátrica exige cada vez mais, formação técnica e teórica dos trabalhadores, muitas vezes desmotivados por baixas remunerações ou contratos precários de trabalho. Ainda, várias localidades do país têm muitas dificuldades para o recrutamento de determinadas categorias profissionais, geralmente formadas e residentes nos grandes centros urbanos. 
No entanto, o principal desafio da Reforma Psiquiátrica é a inclusão social e promoção da cidadania das pessoas com transtornos mentais. A potencialização do trabalho como instrumento de inclusão social dos usuários dos serviços. Já existe a criação de cooperativas e associações que garantam a geração de renda aos usuários e estas experiências, com bons resultados, ainda, são de frágil sustentação institucional e financeira, visto a realidade de um mercado capitalista e uma sociedade excludente. Mas vem substituindo aos poucos o componente da antiga reabilitação pelo trabalho, dado no marco asilar. 

“A qualidade do atendimento pode ser assegurada
através de um forte programa de capacitação,
supervisão e formação de multiplicadores”

Com a implantação da lei 10216/01, quais foram as mudanças nas ações dos profissionais que atuam na área de saúde mental?
Naturalmente, os profissionais que atuavam nos hospitais asilares, posteriormente à lei 1021/2001, passaram a atuar nos vários dispositivos alternativos de assistência. Obrigatoriamente tinham que livrar-se da ideia de ações de tutela e exclusão, ou não se adaptariam ao processo. Hoje temos um considerável número de estudos, dissertações, teses, rede de saúde mental online que mostra que os trabalhadores da saúde mental buscam incessantemente em suas ações cotidianas, não apenas como profissionais, mas como cidadãos em busca do resgate da cidadania das pessoas que foram diagnosticadas como portadoras de transtorno mental.

Com o processo da Reforma Psiquiátrica e as políticas de desinstitucionalização houve aumento da demanda nos serviços de Emergência de hospitais gerais. Isso é fato? Como driblar esta problemática?
Esta é uma parte da história da Reforma Psiquiátrica no Brasil, pois prevê que a pessoa com transtorno mental seja atendida como qualquer outro cidadão e, portanto, os serviços de emergência passaram a recebê-las. Uma rede pública de saúde na qual a pessoa em sofrimento psíquico possa ser atendido em um espaço comum e/ou integrado ao atendimento clínico geral se faz cada vez mais necessária, pois a pessoa com transtorno mental deve ser vista com um usuário do sistema geral de atenção à saúde e, assim corpo e mente não podem ser tratados em espaços separados, contribuindo para a estigmatização da doença mental e a reafirmação dessa falsa dicotomia. Está previsto que o atendimento às urgências psiquiátricas e o atravessamento da crise, em suas várias facetas deve acontecer, sem o afastamento da família.

E como podemos definir Emergência Psiquiátrica?
Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo, de vida ou injúria grave, seja para a pessoa ou para outros. As emergências psiquiátricas ocorrem quando existe uma perturbação do funcionamento do sistema nervoso central ou mesmo na iminência desta, como por exemplo, na intoxicação por drogas, no surto esquizofrênico, na encefalite; quando o paciente sofre uma experiência vital traumática, por exemplo, morte de um parente, violência sexual, assaltos; ou como consequência de uma agressão física que gera um distúrbio psíquico (traumatismos cranianos, distúrbios endocrinológicos, distúrbios hidroeletrolíticos). Qualquer pessoa pode apresentar, ao longo da vida, uma condição mental que caracterize uma emergência psiquiátrica digna de tratamento imediato. Nos hospitais, algumas condições parecem ser mais comuns para atendimento, como risco e tentativas de suicídio; intoxicação e abstinência por álcool e drogas; doenças físicas e alterações psíquicas, como ansiedade, transtorno somatoforme, transtorno dissociativo, entre outros. No entanto é sabido que o principal diagnóstico realizado no serviço de emergência psiquiátrica é alcoolismo.

Esta Reforma teve início em razão da luta antimanicomial. Manicômios continuam sendo uma realidade brasileira em algum ponto do país?
Ainda existem, mas em desativação, pois o Ministério da Saúde estabelece diretrizes e normas para a assistência hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquiátricos, define e estrutura, a porta de entrada para as internações psiquiátricas na rede do SUS, bem como redefine a forma de subsídio para os serviços hospitalares e extra-hospitalares, desestimulando os hospitalares.

Como eles sobrevivem? O SUS os mantém mesmo com a Reforma?
Sobrevivem, mas com dificuldades crescentes, pois nos últimos anos, o processo de desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internação psiquiátrica avançou significativamente, sobretudo através da instituição pelo Ministério da Saúde de mecanismos seguros para a redução de leitos no país e a expansão de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico. O Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS (PRH) e a expansão de serviços como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) e as Residências Terapêuticas, vem permitindo a redução de milhares de leitos psiquiátricos no país e o fechamento de vários hospitais psiquiátricos. Embora em ritmos diferenciados, a redução do número de leitos psiquiátricos vem se efetivando em todos os estados brasileiros Entre os instrumentos de gestão que permitem as reduções e fechamentos de leitos de hospitais psiquiátricos de forma gradual, pactuada e planejada, está o Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria. Essencialmente um instrumento de avaliação, o PNASH/Psiquiatria permite aos gestores um diagnóstico da qualidade da assistência dos hospitais psiquiátricos conveniados e públicos existentes em sua rede de saúde, ao mesmo tempo em que indica aos prestadores critérios para uma assistência psiquiátrica hospitalar compatível com as normas do SUS, e descredencia aqueles hospitais sem qualquer qualidade na assistência prestada a sua população adstrita. Linhas específicas de financiamento são criadas pelo Ministério da Saúde para os serviços abertos e substitutivos ao hospital psiquiátrico e novos mecanismos são criados para a fiscalização, gestão e redução programada de leitos psiquiátricos no país. A partir deste ponto, a rede de atenção diária à saúde mental experimenta uma importante expansão, passando a alcançar regiões de grande tradição hospitalar, onde a assistência comunitária em saúde mental era praticamente inexistente.

Por que não deu certo extinguir os manicômios brasileiros?
Não deu certo? A desconstrução manicomial é a desconstrução dos velhos saberes para reconstrução de novas práticas de assistência. Extinguir os manicômios representa que temos que viver em sociedade sem manicômios, mais tolerante, e especialmente, livre dos manicômios mentais, dos nossos desejos de manter ações excludentes. No que tange a extinção dos manicômios temos que a desospitalização é uma realidade e acontece de forma programada como resultado dos mecanismos de avaliação dos hospitais psiquiátricos e do Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica (PRH). Temos ainda, cerca de 30 a 40% dos leitos psiquiátricos, mas estes estão em hospitais de pequeno porte, com até 160 leitos, com tendência a extinção. Excluir as pessoas com transtornos mentais e largá-las presas por 20, 30 anos é muito antigo e essa idéia de manicômio tem sido, felizmente desfeita. No Brasil, as grandes revoluções e golpes autoritários brasileiros foram seguidos por encarceramentos em massa de loucos, e junto com eles iam os inimigos políticos, os desafetos, os pobres, os negros.

O que engloba um tratamento mais humanizado a pacientes com transtornos mentais?
As pessoas têm valores que são fundamentais e a base da reforma psiquiátrica é a escuta do sofrimento. Quem não gostar de ouvir a pessoa com transtorno mental não tem condições de trabalhar na área. O transtorno mental é, talvez, das áreas da saúde que mais exige solidariedade, desprendimento, destemor, capacidade de absorção, de produção e de sentimentos de cooperação e de integração social. As pessoas com transtornos mentais necessitam de programas de integração social. Essa é a ideia essencial da reforma psiquiátrica: construir um centro de gravidade baseado no paciente, e aí a reforma se faz pela transferência de recursos da área.

A inclusão social da pessoa com transtorno mental é outro desafio da Reforma Psiquiátrica. Esta tarefa também é dos profissionais de saúde?
Sim, mas também de toda a sociedade. Os profissionais têm a competência de assistir a pessoa portadora de doença mental como um cidadão de direitos e de deveres, que deve ser atendida na sua singularidade. Temos que desfazer a lógica voltada para o silenciamento da loucura e manutenção da ordem e disciplina. Temos que enfrentar a existência de uma dicotomia entre o saber e o fazer na saúde.

Quais são as recomendações para o cuidado em enfermagem diante da atual política de saúde mental?
A assistência à saúde mental é multiprofissional e transversal na saúde. O cuidado de Enfermagem em saúde mental não está baseado em uma terapêutica mais adequada, pois o adequado aqui é o adequado a cada um dos sujeitos. A ideia é primeiro restabelecer o mais plenamente possível a singularidade dos acontecimentos que eles podem produzir ou vir a se sujeitar; uma dimensão da vida humana que é desconhecida, quase intratável num primeiro momento. Nessa dimensão, a Enfermagem deve particularizar os fenômenos, pois na assistência a ciência entra como ferramenta e não como fim, porque tende a mostrar o universal e, assim, destitui o sujeito, ou a sua singularidade.

Qual a relação da saúde mental com o campo da saúde coletiva?
A saúde mental na atenção primária é a articulação com o programa de saúde da família. O desenvolvimento da estratégia Saúde da Família nos últimos anos marca um progresso indiscutível da política do SUS. Atendendo ao compromisso da integralidade da atenção à saúde, vem investindo na promoção da saúde. Estruturado em equipes de Atenção Básica, a cobertura da Estratégia Saúde da Família já alcança todo o país. O campo de intervenção de cada Equipe de Atenção Básica é sempre composto pelas pessoas, famílias e suas relações com a comunidade e com o meio ambiente. A realidade destas equipes de Atenção Básica vem demonstrando que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de saúde mental.  Cada equipe do PSF (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde) está encarregada da cobertura de até 1.000 famílias, ou cerca de 3.400 pessoas de um município ou bairro.  Assim, por sua proximidade com famílias e comunidades, as equipes da Atenção Básica se apresentam como um recurso estratégico para o enfrentamento de importantes problemas de saúde pública, como os agravos vinculados ao uso abusivo de álcool, drogas e diversas outras formas de sofrimento psíquico. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas preventivas ou de vida mais saudáveis. Poderíamos dizer que todo problema de saúde é também, de saúde mental, e que toda saúde mental é produção de saúde. Nesse sentido, será sempre importante e necessária a articulação da saúde mental com a Atenção Básica. A articulação entre as políticas de saúde mental e de atenção primária à saúde visa ampliar e tornar mais eficazes as intervenções dos dois campos. Neste momento, os indicadores de saúde mental já compõem o rol de indicadores das equipes de atenção básica e inicia-se o esforço fundamental de garantir o acesso da população, em especial nos pequenos municípios brasileiros, à atenção em saúde mental.

A senhora concorda que o estigma e a discriminação são importantes obstáculos para a busca de assistência?
O estigma é potencialmente mais debilitante para a saúde do que a própria doença, conduzindo a um nível de autoestima baixo e ao isolamento social. A figura do louco, para quem não mantém contato com a loucura, desperta inúmeras fantasias. É frequente, no senso comum, relacionar a loucura à periculosidade, à agressividade, à violência. São crenças infundadas, contudo difundidas que cria o estigma e o preconceito. Isolar a pessoa em relação aos outros e estigmatizá-lo, foi durante muito tempo a prática social na assistência à saúde mental. Enfrentar o estigma e o preconceito no sentido de incluir a pessoa com transtorno mental ao convívio social é um dos desafios impostos pela Reforma psiquiátrica e deve ser tarefa dos profissionais de saúde, dos usuários, dos familiares, de toda sociedade. Temos que considerar que preconceito de qualquer monta é fruto da ignorância e de uma consciência social moralmente negativa. O preconceito é um fenômeno simbólico, usualmente composto por pensamentos, sentimentos, fantasias ou crenças, a partir do qual se sustentam as práticas de exclusão social.

E como combater?
Primeiro devemos desmistificar algumas questões a respeito dos problemas psicológicos e das doenças mentais. O profissional deve trabalhar com afinco para driblar o preconceito e contribuir com a manutenção e reinserção do paciente na sociedade e encontrar estratégias, no jogo das práticas sociais, que possibilitem o resgate da identidade do paciente, que deve compartilhar com ele para resgatar o relacional e favorecer a sua participação na vida com os outros e conceder-lhe autonomia nas decisões sobre sua própria vida. Deve buscar um modo de intervenção compartilhado com os usuários, em busca de táticas e estratégias para reinventar, com eles, um lugar identitário, relacional e histórico, onde o sofrimento não pode ser negado, mas deve ser acolhido, compreendido, não necessariamente explicado, mas compartilhado, para não ter como solução, unicamente o controle de suas ações. Deve buscar criar uma dinâmica de trabalho que tenha flexibilidade e disponibilidade para as transformações e, especialmente, para se confrontar com a insistência dos retrocessos e do retorno dos preconceitos. Não basta tirá-los dos espaços tradicionalmente manicomiais, se a qualidade da relação nos outros espaços, mesmo que comunitários não se configurar como igualitária. É uma luta árdua, pois enfrenta interesses lucrativos e mudanças culturais a cerca da tolerância frente às diferenças do ser humano.

“o sofrimento não pode ser negado, mas deve ser
acolhido, compreendido, não necessariamente
explicado, mas compartilhado”

Uma das propostas da Reforma Psiquiátrica é a redução dos leitos psiquiátricos, tornando a assistência cada vez menos hospitalocêntrica. Como fortalecer o atendimento extra-hospitalar?
As portarias ministeriais deixam clara a necessidade de um espaço continente à doença e a pessoa com sofrimento psíquico, contando com esforço conjunto das três esferas de governo, bem como de uma equipe multiprofissional, considerando o cuidado intra, inter e transubjetivo, articulando recursos de natureza clínica, incluindo medicamentos essenciais, de moradia, de trabalho, de lazer, de previdência e outros, priorizando um cuidado clínico oportuno e programas de reabilitação psicossocial. A redução do número de leitos deve ser proporcional à criação de atendimento extra-hospitalar. Os CAPs são serviços de saúde mental de base territorial e comunitária do SUS, referenciais no tratamento das pessoas que sofrem com transtornos mentais, cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência em um dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. O objetivo dos CAPs é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários, pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos, equipamento estratégico da atenção extra-hospitalar em saúde mental. Hoje os gastos federais com ações extra-hospitalares ultrapassaram o investimento nas ações hospitalares.

Atualmente, quais são as opções de terapêuticas em substituição ao modelo hospitalocêntrico?
Hoje o sistema manicomial começa a fazer parte da história. A principal opção, no caso da Reforma Psiquiátrica brasileira são os CAPs Existem diferentes tipos de CAPs, segundo seu porte e clientela: CAPs I é serviço aberto para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante para municípios com população entre 20 mil e 70 mil habitantes; CAPs II é o serviço aberto para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante para municípios com população com mais de 70 mil habitantes; e o CAPs III é aberto para atendimento diário e noturno, durante sete dias da semana, de adultos com transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante em grandes cidades. Ainda, o CAP I está voltado para a infância e adolescência, para atendimento diário a crianças e adolescentes com transtornos mentais e o CAPs AD está voltado para usuários de álcool e outras drogas, para atendimento diário à população com transtornos decorrentes do uso destas substâncias. Os CAPs assumem, portanto, especial relevância no cenário das novas práticas em saúde mental no país, configurando-se como dispositivo tornado estratégico para a reversão do modelo hospitalar. O Ministério da Saúde preconiza para estes serviços o papel de articulador de uma lógica de rede calcada em várias instâncias, como as de cuidados básicos (Programa Saúde da Família - PSF), ambulatórios, leitos de hospitais gerais e iniciativas de suporte e reabilitação psicossocial, Serviços Residenciais Terapêuticos e trabalho protegido. No entanto, a função aglutinadora e organizadora da rede local de saúde mental requerida dos CAPs é ainda um horizonte a ser alcançado no plano nacional.

Os CAPs podem vir a garantir a equidade e a promoção da autonomia e dos direitos no campo da saúde mental?
A política pública de saúde, materializada no SUS, é, por definição, intersetorial, para atingir os resultados desejados e definidos nas diretrizes gerais do SUS: integralidade, universalidade, equidade, controle social. No princípio da equidade todos devem ter igualdade de oportunidade em usar o sistema de saúde; como, no entanto, o Brasil contém disparidades sociais e regionais, as necessidades de saúde variam. A função primeira dos CAPs é promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais através de ações intersetoriais, regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica. É função, portanto, e por excelência, dos CAPs organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios atendendo aos princípios do SUS. Os CAPs são os articuladores estratégicos desta rede e da política de saúde mental num determinado território e, portanto, a equidade é a meta.

Qual a sua opinião sobre as Comunidades Terapêuticas?
As Comunidades Terapêuticas (CTs) são locais dentro de um espaço físico apropriado, é montada uma microsociedade, contendo todos os elementos de uma grande comunidade ou sociedade. As CT têm uma série de normas que norteiam o comportamento dos seus membros. Como um dos principais fatores de uma sociedade é o trabalho, dentro da CT geralmente haverá o trabalho.
Existem inúmeras Comunidades Terapêuticas no Brasil, que agora devem obedecer a critérios mínimos para funcionar, de acordo com a Resolução RDC no. 101, de 30 de maio de 2001. As casas abertas a partir da resolução podem atender no máximo 60 pessoas, divididas em dois pavimentos. As Comunidades Terapêuticas passam a ser um ambiente para a recuperação psicossocial por meio do convívio do dependente com outras pessoas que têm o mesmo problema. As CTs, desde que atendam a Resolução, poderão ser equipamentos importantes para a reforma psiquiátrica, no entanto, ainda encontramos inúmeras que necessitam ser reorganizadas.

A senhora poderia nos pontuar um país modelo de atendimento em saúde mental, referência em psiquiatria?
A Itália foi o país que inspirou a Reforma psiquiátrica brasileira, no entanto a nossa reforma tomou um rumo próprio e podemos já ser referência para outros países.

No âmbito da saúde privada, no que se refere aos convênios e operadoras de saúde, há ainda muita dificuldade de atendimento aos portadores de transtornos mentais. Qual a situação atual e a sua opinião sobre o assunto?
De certa forma, pela questão histórica da privatização da saúde mental, foi necessário desativar, progressivamente, os contratos com as empresas privadas, privilegiando-se os convênios com as universidades e outras instituições públicas, utilizando-se basicamente a rede pública. No entanto, a regulamentação da lei dos planos de saúde, a 9656/98, tem permitido que os hospitais privados atendam portadores de transtornos mentais que possuem planos ou seguro de saúde. Ainda que questione muitos aspectos da lei, como a limitação do período de internação, dirigentes de instituições privadas destacam que vale a pena o investimento na melhoria da rede física hospitalar visando ao recebimento dos pacientes. Até a regulamentação da lei, as pessoas com transtornos mentais só eram atendidos como pacientes particulares ou via SUS. As instituições privadas, na assistência a saúde mental devem estar sempre sob supervisão e existe Portaria que cria um subsistema de supervisão, controle e avaliação da assistência em saúde mental, pelos diversos níveis do SUS, de modo a garantir um bom padrão e qualidade, seja nos hospitais públicos ou privados.

Diante da realidade, o que devemos esperar da Enfermagem que atua na área de Saúde Mental?
Os alunos da graduação em enfermagem psiquiátrica experienciam, geralmente, um atendimento à saúde mental fundamentado numa nova concepção sobre a loucura, em propostas de tratamento que visam o resgate da cidadania; podem verificar a participação efetiva do enfermeiro na assistência e as possibilidades de aplicação do conhecimento ainda enquanto estudantes, contribuindo na atenção à saúde mental, bem como, na desmistificação da loucura. Dos profissionais da Enfermagem temos que esperar que levem em conta, especialmente, o processo de integração da pessoa com transtorno mental, que o eleve à cidadania. 

O que envolve/ engloba o diagnóstico de enfermagem a pacientes com transtornos mentais?
Destaca-se a relevância da sistematização da assistência de enfermagem psiquiátrica, visto que o modelo que inclui os padrões de respostas humanas enfoca em sua essência a totalidade sadia do doente mental, deixando de lado o paradigma obsoleto de planejar as ações de enfermagem psiquiátrica tendo como pano de fundo o transtorno mental, representando um viés às tentativas de reabilitação psicossocial desenvolvidas até hoje. A sistematização da assistência em enfermagem psiquiátrica funciona como uma ferramenta útil e importante na tentativa de construir uma práxis mais eficaz na enfermagem psiquiátrica brasileira, no que se refere à reabilitação psicossocial.  É constatada a viabilidade de participação concreta do enfermeiro psiquiátrico na busca de tecnologias que gerem resultados positivos e inovadores em sua prática cotidiana, não deixando de lado a essência de sua profissão, que é o cuidado ao doente mental.
Identificar os comprometimentos de origem emocional emergente ou decorrentes de internação e do adoecer é fundamental para, juntamente com o exame físico, subsidiar e otimizar a assistência integral de cada pessoa com transtorno mental.
Com a análise da entrevista com a pessoa e com a família e da taxonomia da NANDA, chegamos geralmente aos mais frequentes diagnósticos de enfermagem: Ansiedade; Déficit no autocuidado para banho/ higiene; Déficit no autocuidado para vestir-se/ arrumar-se; Baixa autoestima situacional; Comportamento de saúde propenso a risco; Confusão aguda; Angústia espiritual; Isolamento social; Risco de solidão; Risco de suicídio; Síndrome pós-trauma; Risco de violência direcionada a outros e Risco de violência direcionada a si mesmo. O diagnóstico de enfermagem proporciona base para uma melhor resposta ao tratamento e consequentemente a um bom prognóstico, sendo um instrumento próprio do enfermeiro, devendo ser utilizado amplamente em transtornos psiquiátricos.

Que tipo de assistência este profissional deve receber?
Qualquer profissional de saúde necessita assistência, visto que trabalha com o sofrimento humano. Os profissionais de UTI que lidam diretamente com o processo de morte e outros e, na saúde mental, os profissionais lidam com o sofrimento psíquico e necessitem também de assistência. No entanto, o fato de atuar na saúde mental, não exige cuidados especiais dos trabalhadores.

Qual o seu direcionamento aos profissionais da Enfermagem que querem se especializar em Saúde Mental?
Há a necessidade imperiosa de capacitação e formação, de forma orientada aos profissionais de saúde, em uma perspectiva multiprofissional. Devem ser planejadas ações de capacitação voltadas para os trabalhadores de saúde componentes de equipes atuantes em unidades especializadas, tipo CAPs ad, uma vez que, estrategicamente, tais unidades também possuem a atribuição de multiplicar conhecimentos para equipes atuantes na atenção básica. Todo profissional de Enfermagem que desejar atuar na área da saúde mental necessita ampliar seus estudos, visto que os cursos de graduação não valorizam a saúde mental e geralmente as cargas horárias são das mais diminutas. É uma área de alta especialidade e existem inúmeros cursos de pós-graduação, tanto multiprofissional em saúde mental, quanto em Enfermagem em Saúde Mental ou Psiquiátrica.

A senhora ratifica que “reforma psiquiátrica é projeto de horizonte”. Qual a dimensão deste conceito?
O processo de Reforma Psiquiátrica é um projeto de horizonte democrático e participativo. A reforma psiquiátrica é uma transição. O velho não predomina e o novo ainda não domina. Nessa luta entre o domínio e predomínio, que é o conceito clássico de transição para afirmar o que deve predominar, temos que levar em conta algumas questões. A primeira delas é que a reforma tem que ter um sentido mais diretivo do que imperativo. A reforma tem que conquistar pessoas.
O processo da Reforma Psiquiátrica, e mesmo o processo de consolidação do SUS, somente é exequível a partir da participação ativa de trabalhadores, usuários e familiares na construção dos modos de tratar e nos fóruns de negociação e deliberação do SUS (conselhos gestores de unidades, conselhos municipais, estaduais e nacional de saúde, conferências).  Trata-se, afinal, do desafio de ir construindo uma política pública e coletiva para a saúde mental.
A Reforma Psiquiátrica no Brasil vem configurando-se como um movimento com diferentes graus de adesão e entendimento por parte dos profissionais e de alguns segmentos da sociedade. Tratada como desospitalização, sem as condições necessárias para viabilizar uma proposta de ressocialização/reabilitação, reflete de forma negativa sobre a família, pois é nesta que se dá o embate com a realidade cotidiana do cuidado ao doente mental. Apesar dos obstáculos mencionados, percebemos que no contexto do CAPs há uma tendência de crescimento da Reforma Psiquiátrica, em sentido mais amplo, e do trabalho interdisciplinar, em sentido mais estrito.

Em uma de suas palestras, a senhora apresentou dados estatísticos muito interessantes. Poderia, por favor, nos informar se esses números permanecem atuais?
Os Transtornos Mentais não são um domínio exclusivo deste ou daquele grupo especial de pessoas; eles são verdadeiramente universais. Observam-se Transtornos Mentais e Comportamentais em pessoas de todas as regiões, todos os países e todas as sociedades. Os Transtornos Mentais estão presentes em mulheres e homens em todos os estágios da vida. Eles estão presentes entre ricos e pobres e entre pessoas que vivem em áreas urbanas e rurais. É muito errônea a ideia de que os Distúrbios Mentais são problemas das áreas industrializadas e relativamente mais ricas. Igualmente é incorreta a crença de que as comunidades rurais, relativamente não afetadas pelo ritmo rápido da vida moderna, não sofrem distúrbios mentais.
Análises efetuadas recentemente pela OMS (Organização Mundial da Saúde) mostram que as condições neuropsiquiátricas que abrangiam certo número desses Distúrbios Mentais acusaram uma prevalência em cerca de 10% dos adultos. Estimou se em 450 milhões o número de pessoas, no mundo todo, que sofriam afecções neuropsiquiátricas. Tais afecções compreendiam os Transtornos Depressivos Unipolares, Transtornos Afetivos Bipolares, Esquizofrenia, Epilepsia, Transtornos Devidos ao Uso de Álcool e Drogas, Alzheimer e outras demências, Síndrome de Estresse Pós-Traumático, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtornos de Pânico e Insônia Primaria.
Estudos epidemiológicos mostram que milhões de pessoas sofrem algum tipo de doença mental no mundo e que este número vem sofrendo um aumento progressivo, principalmente nos países em desenvolvimento.
Casos com sintomas ansiosos, depressivos ou somatoformes, mesmo não satisfazendo todos os critérios diagnósticos de doença mental, apresentam uma elevada prevalência na população adulta. Entretanto, apenas uma pequena parte deles é identificada e tratada, aumentando o sofrimento individual e com implicações socioeconômicas significativas, pois tais sintomas constituem causa importante de dias perdidos de trabalho, além de elevarem a demanda nos serviços de saúde.
Temos como dados da OMS que os transtornos mentais são 4ª causa de incapacitação em todo o mundo sendo que 34% das consultas médicas no Brasil evidenciam queixas de algum sofrimento psíquico.
Da população adulta, 30% já apresentaram algum transtorno mental, 3% da população brasileira sofrem de transtorno mental severo e persistente, ou seja, cerca de 3,6 milhões de pessoas, sendo 2,4 milhões – esquizofrenia. Um milhão de pessoas comete suicídio/ano e 10 a 20 milhões tentam o suicídio/ano e 6% da população apresentam transtorno psiquiátrico grave decorrente do uso abusivo de álcool e outras drogas. Ainda, 12% da população sofrem de transtorno moderado e requerem ações de Saúde Mental especializada.

Quais referências bibliográficas a senhora sugere?
Como sugestão de bibliografia, recomendo:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_Caracas.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0416_M.pdf
http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da%20loucura/mostra/reforma.html

Humerez D. M. Portal da Enfermagem – Saúde Mental [internet] 2011 [citado 2011 Setembro 14]. Disponível em http://www.portaldaenfermagem.com.br .