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A boa qualidade da água e livre de contaminação são imprescindíveis em instituições de saúde, pois a água é essencial em diversos procedimentos tais como na limpeza, desinfecção, esterilização de materiais e superfícies, preparo de alimentos e hemodiálise, sendo que os requisitos de pureza variam de acordo com o tipo de uso.

Porém a água pode conter organismos nocivos à saúde humana, como bactérias, endotoxinas bacterianas, certos tipos de algas além de contaminação química.

Para tanto, é necessário que procedimentos relativos ao tratamento da água sejam feitos, tais como conservação e limpeza de reservatórios e desinfecção.

O tratamento da água consiste em melhorar suas características organoléticas (cor, odor, sabor, turvação, PH e cloro residual), físicas, químicas e bacteriológicas, a fim de que se torne adequada ao consumo.

Por ser um veículo de contaminação que atinge rapidamente uma grande quantidade de indivíduos, é essencial que uma rotina especifica para o controle de qualidade da água seja realizada.

A Portaria 2914 de 12 de dezembro de 2011, dispõe sobre procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e nos estabelecimentos de saúde deverá ocorrer o monitoramento da qualidade microbiológica de água potável, filtrada, destilada e quando tiver, do sistema de hemodiálise do Hospital, monitoramento este, realizado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ou pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Sobre a potabilidade de água, a referida portaria trouxe uma evolução interessante com a introdução do conceito de Plano de Segurança da Água (Water Safety Plan) da Organização Mundial de Saúde.

Em situações de não conformidades a CCIH deverá solicitar aos responsáveis a adoção das medidas cabíveis para a prevenção e controle de infecção.

A coleta e monitoramento bem como a avaliação dos resultados devem obedecer a um cronograma previamente estabelecido pela CCIH. Este cronograma deverá englobar todos os pontos de água da instituição, levando em conta a criticidade do setor podendo ser mensal, trimestral, semestral ou anual.

Classificação da água:
Água potável - água para consumo humano cujos parâmetros microbiológicos, físicos, químicos e radioativos atendam ao padrão de potabilidade e que não ofereça riscos à saúde;
Água destilada - água livre de qualquer forma de vida;
Água deionizada- água que passou pelo processo de remoção total dos íons presentes na água, através de resinas catiônicas e aniônicas. A troca iônica é utilizada para retirar da água substâncias inorgânicas que não podem ser removidas pelos processos normais de filtração ou sedimentação. Pode, portanto, remover resíduos minerais como cálcio, magnésio, arsênico, cromo, excessos de fluor, nitratos, rádio e urânio.

Fonte:
A fonte de fornecimento de água para os reservatórios deve ser levada em conta, isto é, se é da companhia de água e esgoto do município ou se própria, pela fundação de poços artesianos.

Recomendações gerais:
Os reservatórios devem ser mantidos tampados de maneira a impedir a contaminação por pássaros, roedores e insetos.
Manter registrados o controle de limpeza de todos os reservatórios.
Encaminhar ao SCIH periodicamente os resultados das análises da qualidade da água.
Comunicar ao SCIH qualquer anormalidade de funcionamento dos sistemas de tratamento de água.
Os reservatórios devem ser mantidos ao abrigo da incidência direta da luz solar. Em caso de contaminação, amostras diárias devem ser colhidas nos diversos pontos do sistema enquanto persistirem os sinais de contaminação, devendo ser feita uma desinfecção geral dos mesmos.

Coleta de amostras para análise:
A coleta de amostras de água para exame de potabilidade deve ser realizada mensalmente ou sempre que houver suspeita de contaminação da água, priorizando os mesmos pontos de coleta com o objetivo de estabelecer parâmetros de comparação entre os exames

Tabela de análise da água

 
As amostras em todo sistema conforme se segue:
· Antes e após a passagem pelo filtro de areia;
· Após saída do reservatório;
· Após processo de osmose;

Procedimento:
· Proceder a higienização das mãos;
· Desinfetar a torneira com gaze estéril embebida em álcool a 70%;
· Abrir a torneira e deixar a água escoar no mínimo 02 (dois) minutos ou por tempo determinado de acordo com o projeto hidráulico;
· Colher a amostra em vidro estéril, abrir exatamente no momento de coleta, tendo o cuidado para não tocar nas bordas;
· Coletar a água de modo que o frasco coletor fique com até no máximo 2/3 de seu volume, para permitir homogeneização da amostra;
· Fechar o frasco com a própria tampa e vedar com fita adesiva ou esparadrapo, para evitar que a amostra derrame;
· Cobrir a tampa com papel protetor e amarrar com barbante;
· Identificar o frasco com data, hora, procedência, cidade, município, responsável pela coleta, telefone e endereço.

Transporte:
· Amostras transportadas em temperatura ambiente: o intervalo de tempo entre a coleta e a chegada ao laboratório não poderá ser superior a 06 (seis) horas;
· Amostras transportadas sob refrigeração: o intervalo de tempo entre a coleta e a chegada ao laboratório não poderá· ser superior a 24 (vinte e quatro) horas. A embalagem dever· conter gelo em sacos plásticos, acondicionados de tal forma que não molhem ou danifiquem o papel protetor do frasco.

Rotina de limpeza dos reservatórios:
A limpeza dos reservatórios de água deve ser realizada a cada 3 meses e seguir os seguintes passos:

• Esvaziar o reservatório de água pelo encanamento até uma altura de 30cm, onde irão se concentrar iodo, minerais, partículas pesadas e outros;
• Remova a água restante através de bombas de sucção, de modo que detritos e resíduos sejam removidos;
• Proceda a limpeza mecânica das paredes, de preferência com água em alta pressão. Deve-se tomar o máximo cuidado para não remover a impermeabilização dos reservatórios de água;
• Enxágue com jatos de água e aplique solução de hipoclorito de sódio e ainda 50g de sal para cada 20.000 litros de capacidade de reserva de água, deixando um tempo de contato de 45 minutos;
• Enxague com água limpa;
• Encha o reservatório.

Rotina de limpeza dos sistemas de tratamento de água:

Filtro de areia:
O filtro de areia tem funcionamento semelhante ao dos filtros lentos das estações de tratamento de água.
A limpeza deste tipo de filtro deve ser realizada através de lavagem com água aproximadamente 20 minutos, raspagem de aproximadamente um centímetro da sua camada superficial de areia, a troca da área do filtro deverá ser anual.
Após dez limpezas, o leito filtrante deve ter sua espessura original reconstituída, ou seja, a camada de areia deve ser completada novamente para 25 centímetros. É recomendada uma camada de carvão vegetal, moído e sem pó, na parte inferior do filtro, objetivando a adsorção de compostos responsáveis pela presença de sabor ou odor.
Realizar anotação no livro de relatório descrevendo o procedimento de limpeza. Obs.: Se os filtros não forem tratados cuidadosamente sua eficiência é limitada.

Osmose reversa:
A água usada em hemodiálise e CME pode ser origem de endotoxinas (ou Lipopolissacarídios) que causam várias respostas fisiológicas agudas, como febre, calafrios, cefaleia, mal-estar, mialgias, náuseas, bocejos, podendo também causar coagulação de dialisador, além de determinar complicações a longo prazo, como caquexia e amiloidose, e contribuir para sub-diálise.

Mesmo em água esterilizada podem ser encontradas altas concentrações de endotoxinas, pois mesmo uma baixa contagem de colônias bacterianas não significa ausência de endotoxinas. As bactérias mais frequentemente encontradas em água de hemodiálise são gram-negativas, em torno de 90 %, com franco predomínio do gênero Pseudomonas.
As bactérias gram-negativas podem se multiplicar muito rapidamente, mesmo em água que foi esterilizada, alcançando altas concentrações (> 100.000 col/ml) em menos de 48 horas.
Em soluções de diálise este crescimento bacteriano pode ser mais rápido, pela presença de glicose e bicarbonato, gerando altos níveis de endotoxinas.

O padrão mínimo de qualidade de água para hemodiálise deve corresponder aos seguintes padrões microbiológicos e de endotoxinas:

Coleta de amostra para análise:
Pontos de coleta de amostras:
· Pré-filtros para verificar potabilidade;
· Pré e Pós filtros de carvão e areia;
· Pré e Pós osmose;
· Máquinas (01 vez por mês);
· Bancada de Reuso;
· Potabilidade. Procedimento: segue a mesma rotina para os reservatórios comuns.

Rotina Para Limpeza e Desinfecção dos Reservatórios de água tratada para Hemodiálise:
Procedimento:
Frequência: mensal
Tanque cônico com sistema de Looping:
· Colocar quantidade de cloro necessária para concentração a 2% conforme o volume do tanque e tubulação;
· Garantir que o tanque e toda tubulação estejam preenchidos com esta solução através de recirculação;
· Aguardar 30 minutos;
· Colocar nova água;
· Fazer teste de resíduo para cloro;
· Liberar para uso quando teste de resíduo for negativo em todos os pontos; caso contrário, recircular a água novamente;

Tanques Cilíndricos:
· Proceder conforme rotina de limpeza e desinfecção de caixa d'água e cisterna de abastecimento.

Observações gerais
· Normalmente a vida média de elementos dos equipamentos de Osmose Reversa é de 04 anos, dependendo das características do projeto, da qualidade da água de alimentação, da frequência de limpezas que é realizada no equipamento, entre outros fatores.
· O reservatório que recebe água tratada deverá ter base cônica e de tamanho compatível ao consumo;
· A água desses tanques deve estar em continuo movimento por meio de bombas de recirculação para que seja promovida a movimentação da água tratada por todos os encanamentos da sala de diálise e retornar ao tanque de armazenamento;
· Evitar nos circuitos de segmentos de água as "alças cegas".
· Quando houver um diferencial de pressão entre os manômetros instalados no pré-filtro, de 12 a 15 PSI. Se isso não ocorrer, troca-se uma vez por mês.

Rotina para limpeza e desinfecção de sistema de osmose reversa da CME:
Procedimento: Frequência: Mensal ou de acordo com as recomendações do fabricante*;
Realizar exames microbiológicos a cada três meses;

Observações gerais:
 · O sistema de osmose possui resinas e membranas que produzem uma quantidade determinada de água (em média 500 a 800 litros), após, as resinas devem ser trocadas pois não são mais eficientes;
 · Devem possui filtro, pré-filtro, filtro de carvão, resina e membranas.

Tabela de limpeza dos sistemas de tratamento:

Padrões mínimos microbiológicos:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/anexo/anexo_prt2914_12_12_2011.pdf

Ministério da Saúde. Portaria 291 de 2011 que dispõe sobre os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2914_12_12_2011.html . Acessado em 08/09/2015.